*入学希望校　________________________________________

*学校の存在する都市名、国名　___________________________     学校コード番号　________________

*受講コース(英文)　______________________________    *受講レッスン数　週_______　レッスン

*留学･研修開始日　20______年______月________日

*終了日　20______年______月________日       *留学･研修期間　_______週間

*氏名 (漢字)_______________________ *NAME(パスポートと同じ)　姓________________　名_______________

*敬称_______            mitsuba associatesの整理番号 　MA___________________________

*現在の年齢　_____歳         *生年月日 　西暦__________年______月________日

*国籍(英文)　___________________　*出生国(英文)　________________

*住所(郵便番号、国名をお忘れなく。)　
(英文)

(漢字)

*電話番号　_________________________            FAX番号　　______________________________　
　日本の場合、電話番号の最初に+81を付け加えておいてください。　（例）　+81-03-3123-1234

*電子メールアドレス　___________________________________________           職業　______________________

*あなたの語学力　______________________________________________

*緊急時の連絡先
　名前_______________________ 英語で記入 その人との関係______________________ 英語で記入（例：father）

　電話番号_____________________________________　
　連絡先が日本の場合、電話番号の最初に+81を付け加えておいてください。

*滞在方法　 ____________________     *部屋タイプ ______________________

*食事　朝夕２食　３食　食事なし　その他　その詳細______________________

*滞在開始日 　20______年______月________日    *滞在終了日 　20______年______月________日

*滞在期間　______週間

*タバコを吸いますか    Yes   No  

*アレルギーはありますか。　 No   Yes　具体的に______________________

*身体的障害がありますか。　　 No   Yes　　具体的に____________________

*食べられないものがありますか　　 No   Yes　　具体的に_____________________

ホームステイ希望者のみ

  ペットがいてもかまいませんか。 はい　 いいえ　 どちらでもよい

  子供がいてもかまいませんか。   はい　 いいえ　 どちらでもよい

  その他、滞在方法に特別の要望がある場合　

*お出迎えサービスを利用する　
Yes入国時のみ(片道）    Yes入国時、出国時とも希望(往復)   No利用しない

以下、お出迎えサービスを利用する方は、回答してください。

*航空券を予約し、その詳細がわかっている　Yes　No
　航空券の予約をまだされていない方は、予約が取れ次第、学校に連絡してください。

*　クレジットカード　銀行送金　小切手　未定

 支払方法、料金の金額は、後ほど御連絡します。

　AIU　留学生保険の資料（無料）も希望する   Yes   No 

  その他　連絡事項　特殊な要望のあるとき