*入学希望校　

*学校、大学のある都市名および国名　　例）London, UK

  学校コード番号(もしわかれば)　

*受講コース　 午前午後の区別がある場合はそれも書いてください。　途中でコースを変わられる方はその詳細を最下部の「その他」欄にお書きください。

*１週間あたりの受講レッスン数(または週当たりの授業時間数)　週レッスン(時間)

*氏名

*NAME(パスポートと同じ半角英文で入力)　姓　名

*敬称 Miss Mr Mｓ Mrs

*　mitsuba associatesの整理番号　mitsuba associatesのサービスをご利用になられたこのとのある方は、整理番号を必ず記入してください。処理が早くなります。 半角英文で入力、ハイフンも半角。
　　MA
　始めてご利用になられる方は、どこでmitsuba associatesをお知りになられたか、お答えください。サーチ・エンジンからの方は、キーワードもお教えください。 お知り合いからご紹介された方は、その人のお名前をお教えください。

*現在の年齢　歳

*生年月日 　 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*国籍　　*出生国 　

　パスポート番号　　有効期限　 例） 26 JUL 2019
　もし わかれば。 空白でも可

*現住所  英文で入力　(郵便番号、国名をお忘れなく。途中で改行しないで下さい。正しい住所の英語表記法はこちら)　

* 住所　日本語で入力　（郵便番号をお忘れなく   途中で改行しないで下さい。
　現住所が海外の方は、日本の住所）

*電話番号　 
　日本の場合、電話番号の最初に+81を付け加えておいてください。　(例）　+81- (0) 3-3123-1234

  FAX番号　　

*電子メールアドレス　
 届かない等の事故が多数発生していますので、ホットメールやヤフーメールなどのフリーメール、大きな添付ファイルが送れないケイタイのメールアドレス　 は不可。普通のメールアドレスをご入力ください。

  「海外留学生保険の資料」を希望する（無料）　
   送付先は日本国内のみに限らさせていただいております。一度お送りした方には2度お送りしません。

  職業　 学生 会社員 公務員 自営業 主婦 無職 その他

*あなたの語学力　 初級 中級の下 中級 中級の上 上級
　英検3級合格で初級から中級の下、2級合格で中級の下から中、
　準1級で中級の中から上ぐらいとお考え下さい。

*緊急時の連絡先
　名前　その人との関係（例：father）
　電話番号　
　連絡先が日本の場合、電話番号の最初に+81を付け加えておいてください。

学校、大学が宿泊のアレンジをしている場合のみ。

*滞在方法　希望 ホームステイ 寮 ホテル・B&B その他 不要

　留学先学校、大学が提供している宿泊方法のみ、お申し込みできます。それ以外の宿泊方法をご希望の場合は、個人でアレンジしてください。　途中で変更する予定などのご希望は、下の「その他」の欄に記入してください。 自分で手配するなど、今回申し込まないときは「不要」をお選びください。

*部屋タイプ 個室 二人でシェアー 3人でシェアー 4人でシェアー 気にしない　何でもいい

*食事　 朝夕２食　 ３食　 食事なし　 その他　 その詳細

*滞在開始日(滞在先に入る日) 　 2011201220132014201520162017201820192020 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*滞在終了日(滞在先を出る日) 　 2011201220132014201520162017201820192020 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

　通常は、滞在開始日は日曜日、終了日は土曜日です。曜日をご確認ください。授業開始日よりもかなり早く滞在したいなど、特殊な要望のある場合は、下の備考欄に そのご希望をお書きください。

*滞在期間　週間 　←正確に数えてください。必要のない方は0週間と入力

*タバコを吸いますか Yes　 No　

*アレルギー、喘息、持病など　はありますか。 No Yes　
　その詳細、具体的に

*身体的障害がありますか。 No　 Yes　 　具体的に

*食べられないものがありますか　　 No　 Yes　 　　具体的に

ホームステイ希望者のみ

  ペットがいる家庭を希望しますか。 はい いいえ どちらでもよい

  子供がいる家庭を希望しますか。  はい　 いいえ　 どちらでもよい

  その他、滞在方法に特別の要望がある場合　このご希望は学校、大学にお伝えし、要望しますが、それが実現されることが、必ずしも保障できるものではないことを、ご承知おきください。

　学校、大学が空港お出迎えサービスを提供している場合のみ

*お出迎えサービスを利用しますか　
Yes入国時のみ(片道）　   Yes入国時、出国時とも希望(往復)　  No利用しない

以下、お出迎えサービスを利用する方は、回答してください。

 航空券をすでに予約し、その詳細がわかっている　 Yes　　 No　

*支払方法の希望　
クレジットカード　　 銀行送金　　 小切手　　 未定　

　学校、大学が許可している支払方法でしか、支払うことはできません。
　クレジットカードのチャージなど、学校、大学の資料を参考にしてください。 またクレジットカードには通常「支払い限度額」がありますので、それ以上の金額を支払うことができません。「支払い限度額」をお確かめください。金額が超える場合は、銀行送金をご利用ください。
　郵便為替はトラブルが多いので、お勧めしません。

　具体的な支払方法、料金の金額は、後ほど学校、大学からご連絡します。

その他　　連絡事項　特殊な要望のあるとき　
　ここでご質問されてもお答えできません。 　留学に関する一般的な質問は留学相談を 、各学校、大学についての質問はmore info requestを 必ずご利用ください。

パスポート等書類のコピー、写真の提出、サインの記入、などが、必要な場合があります。その場合は、ご連絡いたします。

記入間違いがないか確認してください。
内容確認のページは表示されません。そのまま送信されます。　必ず、 記入間違いがないか確認してください。また、ここで送信された場合入学予定学校、およびmitsuba associatesの規約に同意したものとみなします。

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