英語学校サービス　入学手続きバックアップ

入学手続きバックアップサービス　（無料）

　「*」　のある項目は必ず入力してください。空白にしておくと、エラーになります。
　ここで入力していただいたデータそのままが、学校、大学に送られますので、正確に入力してください。　英語の基本規則である　Name、住所等　固有名詞は必ず大文字で書き始めてください。

お名前
	姓　名←漢字で記入
	在日韓国人、在日中国人の方は韓国名、中国名で入力。
	*Name
	半角ヘボン式ローマ字で記入してください。名、姓の順で入力。空白(スペース)も半角で｡ (例：Hanako Mitsuba)

mitsuba associatesの整理番号
	mitsuba associatesのサービスをご利用になられたこのとのある方は、整理番号を必ず記入してください。処理が早くなります。　始めてご利用になられる方は、どこでmitsuba associatesをお知りになられたか、お答えください。
	整理番号　MA

	mitsuba associatesを　どこでお知りになりましたか。サーチ・エンジンからの方は、キーワードもお教えください。お知り合いからご紹介された方は、その人のお名前をお教えください。


*性別

*職業

*年齢	歳　←半角英数字で記入してください。

*生年月日
	西暦年月日

*e-mailアドレス

	半角英数字で記入。メールアドレスに間違いがあると、結果をお送りできません。届かない等の事故が多数発生していますので、ホットメールやヤフーメールなどのフリーメール　は　できるだけお避けください。届かない場合のため、郵便住所や電話、FAX番号もお教えください。

*住所　(郵便番号、国名以外の)
	半角ローマ字で記入してください。空白(スペース)も半角で記入｡途中で改行しないで下さい。

	郵便番号　　国名

	「海外留学生保険の資料」を希望する（無料）　送付先は日本国内のみに限らさせていただいております。一度お送りした方には2度お送りしません。

あなたの語学力

	英検3級合格で初級から中級の下、2級合格で中級の下から中、準1級で中級の中から上ぐらいとお考え下さい。

*すでに入学申し込みをしましたか？
	YES　　 NO

どのように入学申し込みをしましたか　？
	自分で直接した　その他
	mitsuba associatesのオンライン入学申し込みを利用した方は、サポート・サービスのページをご利用ください。　他の代理店を利用された方は、その代理店に迷惑がかかるので、このバックアップサービスのご利用をご遠慮ください。

*入学予定学校、大学名


*所在都市と所在国
	例）London, UK

*コースおよび週当たりのレッスン数


*入学予定時期
	年　月　日から

*受講期間
	週間

*相談内容
	要点をまとめてください。日本語入力できないコンピュータで、（例）のような日本語のローマ字表示はやめてください（例： nihonngono ro-maji hyoukiha yametekudasai. ）。自信がなくても英語で入力してください。

　　記入間違いがないか確認してください。
内容確認のページは表示されません。そのまま送信されます。　必ず、記入間違いがないか確認してください。
　　

このフォームが正しく動作しない場合は、ここをクリックしてください。
また、どのようなエラーが発生したか　を　ご報告ください。→

mitsuba associates
4a Rosemary House, Lanwades Business Park, Bury Road, Kennett, Cambridge CB8 7PN England
Tel.+44-(0)1638-751842 Fax.+44-(0)1638-751388