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*姓　*名←漢字で記入

在日韓国人、在日中国人の方は韓国名、中国名で入力。

* Name

半角ヘボン式ローマ字で記入してください。名、姓の順で入力。空白(スペース)も半角で｡ (例：Hanako Mitsuba)

なお、英語に直すときは、小学校のときに習う「訓令式」でなく、必ず外務省ヘボン式ローマ字で、変換してください。また、英語の基本規則である　固有名詞は必ず大文字で書き始めてください。

*mitsuba associatesの整理番号

*性別

*職業

*年齢

歳　←半角英数字で記入してください。

*e-mailアドレス

半角英数字で記入。メールアドレスに間違いがあると、結果をお送りできません。届かない等の事故が多数発生していますので、ホットメールやヤフーメールなどのフリーメール　は不可　メールアドレスに間違いがあると、内容確認のメールをお送りすることができません。

*住所

半角ローマ字で記入　(郵便番号、国名以外の) 途中で改行しないで下さい。
日本におられる方も、記入してください。空白(スペース)も半角で記入｡途中で改行しないで下さい。

なお、英語に直すときは、小学校のときに習う「訓令式」でなく、必ず外務省ヘボン式ローマ字で、変換してください。また、英語の基本規則である　固有名詞の住所は必ず大文字で書き始めてください。

住所　漢字で記入　(郵便番号、国名以外)　日本におられる方は上と、ここと両方途中で改行しないで下さい。

郵便番号　　*国名

*入学・研修開始予定時期

年　月　頃から

*受講・研修期間

ヶ月　または　週間

*留学予算（航空費を除く）

約万円

*希望のコース

*滞在方法の希望

*あなたの語学力

英検3級合格で初級から中級の下、2級合格で中級の下から中、準1級で中級の中から上ぐらいとお考え下さい。

*資料請求英語学校　(3校まで)

半角英数字で記入してください。学校コードと学校名が一致していることを確認してください。学校コードがわからないときは、「掲載学校一覧」をご覧いただくか、留学相談でお問い合わせください。　

	学校コード	英語学校名
1
2
3

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その他

資料請求に関することなど。　256文字（日本語128文字）以内でお願いします。　留学に関する一般的な質問は留学相談を、各学校についての質問はmore info requestをご利用ください。

　記入間違いがあると､資料をお送りすることができません。間違っていないか確認してください。特に電子メールアドレスの間違いがあると内容確認のメールを送ることができませんので、以後のプロセスは停止してしまいます。

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mitsuba associates
4a Rosemary House, Lanwades Business Park, Bury Road, Kennett, Cambridge CB8 7PN England
Tel.+44-(0)1638-751842 Fax.+44-(0)1638-751388