留学（ビザ）相談　(無料)

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　「*」　のある項目は必ず入力してください。空白にしておくと、エラーになります。

　このサービスをご利用できるのは、18歳以上の方に制限させていただいております。留学する方が17歳以下の場合、最下部の留学相談の欄に、保護者の方のお名前、年齢をお書きになり、保護者からのご依頼である趣旨を明記してください。18歳以上でも御父兄からのご依頼の場合は、保護者からである趣旨をお書きください。

お名前 　
　 *姓　*名←漢字で記入
　 在日韓国人、在日中国人の方は韓国名、中国名で入力。
　 　
　 *Name
　 半角ヘボン式ローマ字で記入してください。名、姓の順で入力。空白(スペース)も半角で｡ (例：Hanako Mitsuba)
　 　
mitsuba associatesの整理番号
　 mitsuba associatesのサービスをご利用になられたこのとのある方は、整理番号を必ず記入してください。処理が早くなります。 　始めてご利用になられる方は、どこでmitsuba associatesをお知りになられたか、お答えください。
　 整理番号　MA
　 　
　 mitsuba associatesを　どこでお知りになりましたか。サーチ・エンジンからの方は、キーワードもお教えください。 お知り合いからご紹介された方は、その人のお名前をお教えください。
　
　 　
*性別
　 　
*職業
　 　
*年齢 歳　←半角英数字で記入してください。
　 　
*生年月日 　
　 西暦 年月日
　 　
*e-mailアドレス
　
　 半角英数字で記入。メールアドレスに間違いが あると、結果をお送りできません。届かない等の事故が多数発生していますので、ホットメールやヤフーメールなどのフリーメール　は　できるだけお避けください。
　 　
*住所 　
　
　 郵便番号　　国名
　 　
　 海外留学生保険の資料も希望する（無料）　
　 　
あなたの語学力
　
　 英検3級合格で初級から中級の下、2級合格で中級の下から中、準1級で中級の中から上ぐらいとお考え下さい。
　 　
*すでに入学申し込みをしましたか？
　 　　
　 どのように入学申し込みをしましたか　？　
　 　　　
　  mitsuba associatesのオンライン入学申し込み を利用した 方は、サポート・サービスのページをご利用ください。
　他の代理店を利用された方は、その代理店に迷惑がかかるので、このサービスのご利用をご遠慮ください。
　 　
*入学予定学校、大学名　
　
　 　
*所在都市 と所在国
　
　 　
*コースおよび週当たりのレッスン数
　
　 　
*この学校、大学をどこでお知りになりましたか　
　
　 　
*入学予定時期
　 年　月　日から 
　 　
*受講期間
　 週間
　 　
*相談内容　（要点をまとめてください）
　  日本語入力できないコンピュータで、（例）のような日本語のローマ字表示はやめてください（例： nihonngono ro-maji hyoukiha yametekudasai. ）。 自信がなくても英語で入力してください。

　　記入間違いがないか確認してください。
内容確認のページは表示されません。そのまま送信されます。　必ず、 記入間違いがないか確認してください。
　　

このフォームが正しく動作しない場合は、ここをクリックしてください。
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